Гранулема гортани

Гранулема гортани – это опухолеподобное образование, представляющее собой разрастание грануляционной ткани в области голосового отростка черпаловидного хряща. Основными симптомами служат чувство инородного тела, боль и першение в горле, кашель, одинофагия, охриплость голоса. Гранулему диагностируют с помощью эндоскопии гортани, компьютерной томографии, биопсии с патогистологическим исследованием. В зависимости от этиологии лечение включает ингаляции ГКС, антирефлюксную терапию, фонопедическую коррекцию, микрохирургическое вмешательство.

Общие сведения

Неспецифическая гранулема гортани – доброкачественное рецидивирующее поражение голосовых связок, возникающее в результате микротравм, хронического воспаления, функциональных нагрузок. Первое описание постинтубационной гранулемы гортани принадлежит британскому анестезиологу Р. Дж. Клаусену (1932 г.). Среди всех опухолеподобных заболеваний гортани гранулемы составляют 3-4%. Чаще патология диагностируется у пациентов в возрасте 40-50 лет, однако встречается и в детской популяции. В современной отоларингологии актуальность гранулем гортани связана с высоким процентом рецидивов после лечения.

Причины

Гранулемы гортани отличаются многофакторной этиологией. Наиболее распространенные причины: травмы, кислотный рефлюкс, форсирование голоса:

• Механическая травма гортани. В 23% случаев повреждающим фактором выступает осложненная интубация трахеи (эндотрахеальный наркоз, ИВЛ). Вероятность последующих изменений увеличивается при длительной (5 и более часов) и травматичной манипуляции (грубое введение интубационной трубки, несоответствие ее размеров просвету гортани). При этом травмированная слизистая становится уязвимой к действию других химических и физических агентов. Реже посттравматические гранулемы становятся следствием ранений шеи.
• Рефлюкс-индуцированныйларингит. Ларингоэзофагеальный рефлюкс (ЛФР) может инициировать формирование гранулем самостоятельно или в сочетании с другими факторами (травма гортани + рефлюкс). В структуре причин заболевания на долю ГЭРБ приходится 30%.
• Гиперфункция голосовых складок.Наиболее значимыми факторами данной группы выступают перенапряжение голосового аппарата (при громком разговоре, пении, крике), хронический кашель, психоэмоциональные расстройства. В ходе анализа причин указания на нарушение гигиены голоса имеются у 33% пациентов.

В ряде случаев причины заболевания выяснить не удается – такие ларингеальные гранулемы расцениваются как идиопатические. Также нередко у одного пациента присутствует несколько этиофакторов. Рецидивы поражения гортани после хирургического вмешательства могут быть связаны как со всеми перечисленными выше причинами, так и с курением, хроническим тонзиллитом, синуситом.

Патогенез

Во время интубации слизистая оболочка чаще повреждается в самом узком месте гортани – в области голосовой щели. Наиболее типичная локализация постинтубационных гранулем ⎼ голосовые отростки, подэпителиальный слой которых плотно спаян с черпаловидным хрящом, голосовые складки.

При ЛФР дополнительное травмирующее действие оказывают химически агрессивные компоненты рефлюксата (соляная кислота, пепсин).

У женщин ларингеальная слизистая значительно тоньше, чем у мужчин, поэтому легче травмируется при инвазивных манипуляциях, что объясняет более высокую частоту интубационных гранулем среди женщин. Между тем, гранулемы на фоне ЛФР чаще возникают у мужчин.

В ответ на одномоментную или хроническую травму (при длительном давлении интубационной трубки) происходит повреждение/изъязвление слизистой, развивается воспалительный процесс, за которым следует избыточный рост грануляционной ткани. У ряда больных с гранулемами гортани прослеживается склонность к гиперплазии соединительной ткани и патологическому рубцеванию, поэтому предполагается связь между образованием келоидных рубцов на коже и гранулем гортани.

Дискомфорт в горле при гранулеме гортани

Классификация

Гранулемы гортани классифицируют на основании нескольких параметров: этиологии, локализации, давности существования. По возможным причинам выделяют следующие виды неспецифических гранулем:

1. Интубационные– возникшие вследствие интубации трахеи (преобладают у женщин).
2. Контактные– образовавшиеся в результате неправильного голосоведения, ГЭРБ (чаще встречаются у мужчин).
3. Идиопатические– не имеющие установленной причины.

В зависимости от давности образования гранулемы могут быть:

• незрелые– их «возраст» составляет от 2 до 5 недель; имеют ярко-красную окраску, неровную бугристую поверхность, легко кровоточат при контакте;
• зрелые– старше 5 недель, имеют гладкую блестящую поверхность, бледно-розовый цвет, хорошо выраженный сосудистый рисунок, не склонны к кровоточивости, могут иметь ножку.

Также различают первичные и рецидивные образования. С учетом локализации в области голосовых отростков гранулемы гортани могут быть односторонними и двусторонними. По распространенности ларингеальных гранулем, нарушению фонационной и дыхательной функций выделяют четыре степени патологического процесса:

• 1 степень– гранулема не выходит за пределы голосовой складки, не приводит к сужению голосовой щели;
• 2 степень– во время вдоха гранулема выходит за границы голосовой складки на 2-3 мм с одной стороны или 1-2 мм с каждой стороны, при этом фонация и дыхание не нарушены;
• 3 степень– гранулема свисает с голосовой складки на 4-5 мм при одностороннем расположении или на 3 мм при двустороннем; во время фонации препятствуют смыканию голосовых складок, вызывая нарушения голоса;
• 4 степень– гранулема выступает, с одной стороны >5 мм, сужает голосовую щель, обусловливая фонаторные и дыхательные расстройства.

Симптомы гранулемы гортани

Первые проявления заболевания обычно дают о себе знать в сроки от 2 до 6 месяцев после травматического воздействия. Ранние признаки гранулемы гортани включают в себя боль при глотании, раздражение горла, ощущение инородного тела.

Другие характерные симптомы – постоянное желание откашляться, слабость и охриплость голоса (дисфония). Двусторонние гранулемы сопровождаются ноющей болью в области шеи, не зависящей от фонации или глотания.

Могут отмечаться эпизоды ночного апноэ, храп. Крупные гранулемы, вызывающие сужение дыхательных путей, обусловливают инспираторную одышку, приступы удушья. При наличии ларингоэзофагеального рефлюкса дополнительные жалобы включают изжогу, кислую отрыжку, персистирующий кашель.

Осложнения

Гранулемы гортани не имеют тенденции к малигнизации, однако довольно часто рецидивируют после хирургического удаления, что приводит к снижению качества жизни, ограничению трудоспособности, психологическим расстройствам. Иногда может произойти самоампутация гранулемы, имеющей узкую ножку, что сопровождается гортанным кровотечением различной интенсивности. Гранулемы больших размеров могут вызывать дыхательную недостаточность, а в отдельных случаях – острый стеноз гортани, требующий экстренной помощи.

Диагностика

На консультативном приеме врач-отоларинголог выясняет жалобы, анамнез, уделяя внимания таким факторам риска, как ГЭРБ, голосовые нагрузки, травмы гортани. При подозрении на ларингеальную гранулему проводится:

• Эндоскопия гортани. Видеоларингоскопия – основной метод визуализации гранулемы, оценки ее расположения, размеров, степени распространения. Также исследование позволяет судить о наличии желудочного рефлюкса. Для изучения фонаторной функции прибегают к стробоскопиии и фонетографии.
• КТ гортани. Необходима для планирования хирургического лечения и проведения дифдиагностики с другими опухолевыми и псевдоопухолевыми процессами.
• Биопсия гортани. Осуществляется с целью гистологической верификации диагноза. При патоморфологическом исследовании обнаруживается молодая соединительная (грануляционная) ткань с тонкостенными сосудами, иногда с признаками воспаления, склеротическими очагами. Поверхность гранулемы покрыта плоским эпителием.
• Диагностика ЛФР.С целью анализа моторно-эвакуаторной функции пищевода выполняют рентгеновское исследование с контрастом. Эзофагоскопия позволяет обнаружить признаки эзофагеального рефлюкса и повреждения слизистой пищевода. Суточная рН-метрия используется для мониторирования условий возникновения и длительности кислотного рефлюкса.

Дифференциальная диагностика

Для выбора оптимальной лечебной тактики гранулемы необходимо разграничивать со следующими патологическими процессами гортани:

• истинными доброкачественными опухолями: полипами голосовых складок, папилломами, гемангиомами, хондромами и др.;
• певческими узелками;
• отеком Рейнке;
• хроническим гиперпластическим ларингитом;
• лейкоплакией и пахидермией;
• раком гортани.

Ларингоскопическая картина при гранулеме гортани

Лечение гранулемы гортани

Варианты лечения гранулематозных разрастаний на голосовых складках зависят от их этиологии, распространенности, степени зрелости. Методы могут быть как консервативными, так и хирургическими. Важнейшей составляющей терапии гранулем гортани является модификация поведенческих факторов.

Консервативная терапия

Индивидуальная схема лечения подбирается после обследования и выяснения этиофакторов. Лучший ответ на нехирургическое лечение дают незрелые контактные гранулемы:

• Изменение образа жизни.Всем пациентам рекомендуется голосовой покой, отказ от вредных привычек, снижение ИМТ тела при ожирении. При гастроэзофагеальном рефлюксе назначается диетическое питание. Для выработки навыка правильного голосоведения показаны фонопедические занятия.
• Местная фармакотерапия.При гранулемах гортани рекомендованы ингаляции глюкокортикостероидов, масляные и щелочные ингаляции, инстилляции масляных аэрозолей в горло. Показаны сеанса фонофореза с ГКС.
• Терапия ГЭРБ. Больным с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) назначается антирефлюксная терапия (ИПП, антациды, прокинетики), антибиотикотерапия. Лечение ЛФР проводится длительно, до 6 месяцев с эндоскопическим контролем.

Хирургическое лечение

Рекомендовано при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии, зрелых гранулемах 3-4 степени распространения, стенозирующих просвет ВДП. Оптимальным на сегодняшний день признано эндоларингеальное микрохирургические удаление гранулем с помощью С02-лазера или радиоволнового дезинтегратора. Данные методы сопровождаются меньшим процентом рецидивов по сравнению с «холодными» способами.

Возможные варианты иссечения: клиновидное, ладьевидное, в пределах здоровых тканей, с пластикой эпителиальным лоскутом. Для лучшего заживления раневой поверхности производятся инъекции ботулотоксина в область щиточерпаловидной и перстнечерпаловидной мышцы. При неоднократно рецидивирующих гранулемах после их хирургического иссечения назначают сеансы 3D-конформной лучевой терапии. В случае неэффективности антирефлюксной терапии ГЭРБ может быть рекомендовано проведение фундопликации по Ниссeну.

Для предупреждения рецидивов гранулемы гортани в послеоперационном периоде важно соблюдать голосовой режим, придерживаться диеты, при необходимости – продолжать антирефлюксную терапию.

Прогноз и профилактика

Гранулемы гортани не склонны к озлокачествлению, однако достаточно часто рецидивируют (в зависимости от способа удаления частота рецидивов составляет от 20 до 60%). В связи с этим всем пациентам, прошедшим лечение, необходим регулярный ларингоскопический контроль. Лучшие результаты наблюдаются у больных, прошедших комбинированное лечение (консервативное и хирургическое).

Повторному возникновению образований во многом способствуют неправильные поведенческие факторы и фоновые заболевания, поэтому их устранение и исключение является важнейшим звеном профилактики. При продленной интубации трахеи необходимы мероприятия, направленные на снижение возможных осложнений.